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O que leva a uma enxaqueca? Uma Revisão Sistemática de Fatores Precipitantes de Enxaqueca – TOP 10

Stephen J. Peroutka

Resumo: Os ataques de enxaqueca raramente ocorrem espontaneamente na ausência de possíveis fatores precipitantes. Uma revisão sistemática da literatura de 25 publicações revelou um conjunto consistente de estímulos que foram identificados como fatores associados ao início de um ataque de enxaqueca. A média ponderada dos fatores desencadeantes “Top 10” foi determinada. O estresse foi citado como o fator precipitante mais comum da enxaqueca, que foi identificado como um fator desencadeante em 58% dos 7187 pacientes com enxaqueca. A incidência de fatores precipitantes da enxaqueca, em várias populações globalmente, demonstra a consistência clínica da enxaqueca na população humana. Futuros esforços destinados a mitigar esses fatores precipitantes têm o potencial de melhorar significativamente o manejo da enxaqueca. No entanto, é improvável que o sistema de saúde atual seja capaz de desenvolver planos de gerenciamento personalizados detalhados. Existe a necessidade de desenvolver uma nova abordagem para a identificação e gestão de múltiplos fatores desencadeantes em indivíduos com enxaqueca.

Introdução

“Poucos especialistas em cefaléia questionam a visão de que um ataque de enxaqueca é o resultado final de uma cadeia de eventos que leva a essa síndrome clínica aguda” [1].

Acredita-se que uma variedade extremamente grande de fatores precipitantes desencadeie ou precipite um ataque de enxaqueca.

A compreensão detalhada desses fatores poderia e deveria, teoricamente, permitir um melhor manejo clínico da enxaqueca. De fato, existem várias razões para elucidar a relação entre vários fatores desencadeantes e enxaqueca. Por exemplo, embora os ataques de dor de cabeça sejam episódicos, a enxaqueca é uma síndrome clínica potencialmente incapacitante que tende a persistir por décadas na maioria dos pacientes. Se um entendimento dos fatores desencadeantes levar a um pequeno efeito na gravidade, duração ou frequência dos ataques, então o benefício vitalício seria substancial. Em segundo lugar, os que sofrem de enxaqueca podem estar vagamente conscientes dos fatores que podem estar associados a seus ataques, mas poucos analisaram seus vários potenciais desencadeadores em detalhes ou sistematicamente. Terceiro, é bem sabido que as intervenções terapêuticas são mais eficazes quando usadas precocemente no curso de um ataque de enxaqueca, de modo que uma consciência de fatores desencadeantes convergentes pode aumentar a probabilidade de intervenções terapêuticas precoces. Em quarto lugar, e muito importante do ponto de vista clínico, os pacientes geralmente se beneficiarão muito de ganhar um senso de controle, por modesto que seja, sobre sua condição.

Esta revisão é baseada em uma revisão sistemática da literatura e somatória dos fatores desencadeantes da migrânea, na tentativa de documentar os “10 principais fatores” que foram associados ao início de um ataque de enxaqueca. Uma pesquisa da literatura médica utilizando o PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed) identificou 25 publicações que avaliaram a frequência de vários factores de desencadeamento de enxaqueca em várias populações de doentes com enxaqueca [2-12, 13 •, 14–16, 17 •, 18, 19 •, 20–24, 25 •, 26].

Vários estudos foram realizados tanto retrospectiva quanto prospectivamente para determinar a prevalência de fatores desencadeantes em portadores de enxaqueca. As técnicas epidemiológicas usadas para determinar esses dados variam amplamente. A maioria destes estudos tem sido retrospectiva, estudos transversais em que os pacientes foram entrevistados diretamente ou foram convidados a auto-relatar gatilhos de enxaqueca específicos. Alguns dos estudos têm sido baseados em clínicas e alguns têm sido Sediada. Os estudos foram concluídos em todo o mundo. No geral, o conjunto de dados de 25 publicações compreende um grupo diversificado de pessoas com enxaqueca em termos de sua demografia. Combinando os resultados de um grande número de estudos independentes na presente revisão sistemática, esperou-se que os padrões podem surgir que podem ser úteis para estudos futuros, bem como na possibilidade de elucidar quaisquer pontos em comum entre os fatores desencadeantes da enxaqueca.

O benefício clínico para uma melhor compreensão dos fatores desencadeantes da enxaqueca é claro, pois acredita-se que esses precipitantes sejam cumulativos em seu efeito global. Assim, o manejo de alguns fatores desencadeantes “modificáveis”, nenhum dos quais suficientemente forte para evitar uma enxaqueca, pode impedir que o paciente atinja o limiar teórico que inicia o ataque de enxaqueca [27].

Fatores Precipitantes da Enxaqueca “Top 10”

Dados sobre a incidência relatada de fatores desencadeantes de enxaqueca foram resumidos de cada uma das 25 publicações. A “média ponderada” de cada fator precipitante foi então calculada para cada subgrupo geral. Por exemplo, “estresse” foi definido de forma variável por diferentes pesquisadores, com termos diferentes sendo usados ​​para descrever um fenômeno similar. Portanto, para os fins desta revisão, termos como “transtorno psicológico” [13] foram considerados sinônimos de “estresse”. O termo “fator desencadeante” também foi considerado sinônimo de “fator precipitante”.

Com base nesta revisão e análise, os “Top 10 Fatores Precipitadores da Enxaqueca” são apresentados na Tabela 1. O número total de indivíduos avaliados para cada fator envolvido também é fornecido. Um breve resumo de cada fator precipitante é fornecido abaixo.

1. Estresse

O estresse tem sido frequentemente citado como um dos fatores precipitantes mais comuns na enxaqueca [1, 28-34]. De fato, o papel do estresse como o fator desencadeante mais comumente reconhecido da enxaqueca é suportado pelos dados da Tabela 1, derivados de análises envolvendo mais de 7000 enxaquecas.

O estresse pode ser definido como uma reação fisiológica adaptativa e defensiva específica do sistema nervoso em resposta a uma ampla variedade de estímulos fisiológicos e / ou psicológicos. Componentes neuroendócrinos ativados por estressores incluem o aumento da secreção de epinefrina e norepinefrina do sistema nervoso simpático e da medula supra-renal, liberação do fator liberador de corticotropina e vasopressina dos neurônios parvicelulares para a circulação portal e, em poucos segundos, a secreção de adrenocorticotropina hipofisária, levando à secreção de glicocorticóides pela glândula adrenal [35]. Portanto, os efeitos do estresse no corpo inteiro e no sistema nervoso são significativos.

Numerosos estudos formais mostraram que classificações subjetivas de estresse são significativamente mais altas em pacientes com enxaqueca do que em controles pareados por idade. Entre 50% e 70% das pessoas com enxaqueca apresentam correlações temporais significativas, substanciais e significativas entre o estresse diário e a atividade diária de enxaqueca [32]. Numerosos estudos documentaram que o estresse pode preceder o início do ataque de enxaqueca por um número de dias. Por exemplo, uma análise diária de 33 pacientes mostrou que um aumento significativo em eventos estressantes e um declínio nas atividades físicas durante os 4 dias que antecederam e incluíram cada dia de dor de cabeça [30].

Evidências de aumento do estresse no dia anterior à crise de enxaqueca foram obtidas de um estudo longitudinal de 6 meses que examinou se os ataques de enxaqueca foram precedidos ou ocorreram em dias estressantes [36]. Todas as noites, indivíduos (n = 13) avaliaram seu nível diário de estresse. As análises testaram se os ataques de enxaqueca ocorreram com mais frequência do que o esperado por acaso 3, 2 ou 1 dia após ou no dia em que os escores de estresse estavam no terço superior da distribuição do indivíduo. O estresse aumentado foi freqüentemente observado no dia 1 antes do ataque e no dia do ataque de enxaqueca em si, mas geralmente não foi observado nos dias 2 e 3 antes de um ataque [36].

Resultados ligeiramente contrários foram relatados recentemente em um estudo de 17 pessoas com enxaqueca (idade mediana de 44 anos) que completaram 30 dias de diários que avaliaram os níveis de estresse percebidos [37]. O nível diário de estresse foi relatado como não associado à ocorrência de enxaqueca. No entanto, um declínio no estresse autorrelatado de um diário da noite para o próximo foi associado ao aumento do início da enxaqueca nas próximas 6, 12 e 18 horas. Os autores concluíram que uma redução no estresse de um dia para o outro está associada ao início da enxaqueca no dia seguinte [37].

2. Ruído – Auditivo

A precipitação de enxaqueca secundária ao ruído também tem sido freqüentemente citada. Tanto “ruído” e “sons” são termos que foram associados à precipitação de um ataque de enxaqueca [8, 13 •, 21, 23]. Embora o estímulo auditivo seja classificado como o segundo fator precipitante mais comum de enxaqueca, deve-se notar que ele foi avaliado em apenas 397 pacientes com enxaqueca (ou seja, o menor número comparado com os outros fatores) (Tabela 1).

3. Fadiga

Um estado físico de fadiga tem sido frequentemente associado à precipitação da enxaqueca [2, 6–9, 14, 23, 25 •]. A relação entre a sensação de fadiga e estresse ainda não está clara, mas os que sofrem de enxaqueca frequentemente relatam sentir uma diminuição significativa no que eles percebem ser uma quantidade normal de força física e / ou energia.

4. Jejum

Existe uma associação bem documentada entre o jejum, seja por concepção ou como resultado da falta de uma refeição, e enxaqueca [4-6, 8, 12, 13 •, 14, 15, 17 •, 21-23, 26]. Esses dados são consistentes com um estudo [38] que mostrou que uma dor de cabeça ocorreu em 39% dos indivíduos que jejuaram, em comparação com apenas 7% dos indivíduos que não jejuaram durante a observância judaica de Yom Kippur. Os sintomas de náusea, vômito, fonofobia e fotofobia foram mais comuns em indivíduos com histórico de cefaleia [38].

5. Hormonal

A associação de uma enxaqueca com fases específicas do ciclo menstrual é talvez o fator precipitante de enxaqueca mais comumente conhecido e aceito. Em geral, há um aumento na frequência de enxaqueca no período pré-menstrual, quando os níveis de estrogênio caem, assim como uma diminuição significativa da enxaqueca durante a gravidez, quando os níveis de estrogênio são altos. Uma associação foi observada por uma média de ~ 50% das mulheres em vários estudos [2–8, 12, 13 •, 14, 15, 19 •, 22, 23].

6. Sono

Distúrbios ou alterações nos padrões de sono também estão entre os fatores desencadeantes de enxaqueca mais freqüentemente citados [39]. A terminologia usada para descrever a associação tem variado. Termos como “distúrbio do sono” [10, 12, 19 •, 25 •], “privação do sono” [23, 20, 17 •, 22], “falta de sono” [8, 24, 26] são alguns as descrições mais comuns da associação entre sono e enxaqueca.

7. Temperatura

As mudanças climáticas representam outro tipo de fator precipitante da enxaqueca para o qual uma ampla variedade de terminologia foi usada. Termos como “mudanças climáticas” são mais comumente associados à enxaqueca, embora “ventos fortes” (que são indicativos de uma mudança climática) também tenham sido associados. Por exemplo, os ventos de Chinook no Canadá foram associados a um odds ratio de 1,19 para o início da enxaqueca [40]. No entanto, apenas 27% dos homens e 20% das mulheres foram considerados sensíveis aos efeitos dos ventos. Este é um excelente exemplo de uma observação comum: os fatores precipitantes da enxaqueca podem afetar apenas os subgrupos de enxaquecas.

8. Visual

Uma variedade de estímulos visuais tem sido associada ao início de um ataque de enxaqueca. Estímulos visuais podem produzir desconforto e dor nos portadores de enxaqueca. Os termos “luzes” e “brilho” são os fatores mais citados [5, 8, 13 •, 12, 21, 23]. No entanto, uma variedade de outros fatores visuais que precipitam ou agravam a enxaqueca também foram citados, a maioria dos quais se relaciona com luzes intermitentes ou padrões contrastantes (por exemplo, listras na estrada) [41].

9. Olfativo

Certos odores percebidos como aversivos são comumente relatados como fatores desencadeantes da enxaqueca. Em geral, esses odores tendem a ser gerados por compostos orgânicos, como perfumes, esmaltes, tintas, gasolina e produtos de limpeza [26, 42]. A exposição prolongada a esses estímulos olfatórios deve ser fácil de evitar para a maioria dos portadores de enxaqueca.

10. Álcool

O uso de bebidas alcoólicas tem sido associado com a enxaqueca. No entanto, a revisão atual da literatura sugere que essa associação é um pouco menor que o esperado. É classificado como o 10º fator precipitante mais comum da enxaqueca e foi relatado por uma média de apenas 27% dos pacientes com enxaqueca (n = 3695). É possível que o álcool, por si só, não induza a enxaqueca, mas que apenas certos tipos de álcool possam estar associados à enxaqueca (como o vinho tinto [43]).

Fatores Adicionais

Vários fatores precipitantes adicionais foram identificados, mas todos falharam em fazer a “Lista dos 10 melhores”. Por exemplo, a atividade física na forma de exercício, esforço e / ou esforço é citada por aproximadamente 25% das pessoas com enxaqueca como um fator precipitante. Os “alimentos” são citados como um fator desencadeante da enxaqueca em aproximadamente 20% dos pacientes com enxaqueca, com chocolate sendo o tipo de alimento mais freqüentemente citado. Inúmeros outros fatores foram citados, mas nenhum que foi relatado em múltiplas populações em uma média geral de incidência maior que 20%.

Conclusões

A enxaqueca é uma síndrome clínica que tem se mostrado consistentemente associada a vários fatores precipitantes ou desencadeantes. Essas associações foram relatadas globalmente e em todas as faixas etárias. O estresse é o fator mais freqüentemente identificado, sendo a fadiga apenas um pouco menos frequente. Além disso, estímulos sensoriais, como luzes piscando, luz do sol, ruído e odores orgânicos fortes são percebidos como possíveis fatores desencadeantes da enxaqueca. Alterações nos padrões da vida diária (como falta de refeições, distúrbios do sono, flutuações hormonais) são freqüentemente citadas com freqüência em associação com a enxaqueca.

O elo comum entre todos os fatores desencadeantes identificados parece ser uma dificuldade intrínseca na adaptação às mudanças ambientais internas e externas. Em particular, um tema unificador entre os vários fatores é uma dificuldade intrínseca em lidar com a diminuição de certos estímulos: estro- gênio, pressão barométrica, ingestão de alimentos, sono e estresse. A base científica dessas associações continua sendo uma área interessante de especulação, mas sem uma base causal clara [34].

De grande relevância clínica é a conclusão óbvia de que os enxaquecosos devem tentar evitar todos os estímulos que possam estar associados às suas dores de cabeça. Claramente, este conselho é muito mais fácil dizer do que fazer por uma variedade de razões. Primeiro, muitos dos fatores precipitantes conhecidos são essencialmente inevitáveis ​​(por exemplo, alterações hormonais, mudanças climáticas). Em segundo lugar, fatores como estresse e fadiga não são passíveis de evitar facilmente.

Em terceiro lugar, fatores como a falta de uma refeição parecem ser fáceis de evitar, mas o portador de enxaqueca deve estar ciente da refeição omitida, bem como ter uma fonte útil de nutrição disponível em todos os momentos. No cenário de estresse e fadiga, evitar fatores desencadeantes torna-se ainda menos viável para a maioria dos portadores de enxaqueca.

Além disso, a realidade da prática médica clínica atual é que poucos provedores têm tempo ou recursos disponíveis para identificar e gerenciar os fatores desencadeantes potenciais de cada um de seus pacientes. Uma vez que apenas alguns ensaios clínicos testaram a hipótese de que a evitação de fatores desencadeantes causará a diminuição da frequência da dor de cabeça [43], o ímpeto para se concentrar nessa área do manejo da enxaqueca é menor do que se poderia esperar. De fato, uma avaliação abrangente e o gerenciamento ativo de fatores desencadeantes em pacientes com enxaqueca nunca foram relatados.

No entanto, a lista de possíveis abordagens de gerenciamento para fatores desencadeantes de enxaqueca é extensa. Essas terapias não-farmacológicas incluem meditação, biofeedback, redução do estresse baseado em mindfulness, acupuntura, exercícios,

manejo dietético, otimização do sono, uso de óculos de sol, etc. A potencial utilidade clínica dessas técnicas tem sido sugerida, mas os dados para apoiar seu uso difundido permanecem mínimos.

Estresse e fadiga são excelentes exemplos da necessidade de personalizar as opções de tratamento da enxaqueca. Mais de 60 anos atrás, o Dr. John Graham hipotetizou que “a enxaqueca é um distúrbio hereditário que ocorre em pessoas que têm uma tendência indevida de buscar estresse e ao mesmo tempo uma deficiência em sua adaptação fisiológica ao estresse” [28]. Esta hipótese é certamente consistente com os resultados da atual revisão sistemática. No entanto, as observações feitas por Graham continuam a ilustrar os desafios que ainda precisam ser superados.

Por exemplo, Graham notou que fatores comuns de fadiga em pacientes com enxaqueca incluíam “convidados extras, trabalho prolongado prolongado, multidões, responsabilidade prolongada, confusão, pressa, compras, horários superlotados, dirigir, trabalho físico, preocupação” [28]. É evidente que todos esses fatores de fadiga permanecem até hoje e podem até ser piores do que em meados do século XX. Além disso, é provável que o Dr. Graham tivesse muito mais tempo disponível para gastar com cada um de seus pacientes, em comparação com os atuais prestadores de serviços de saúde que não têm nem tempo nem experiência, em geral, para avaliar e gerenciar os estresses percebidos da vida diária.

Se o manejo bem-sucedido do fator desencadeante da enxaqueca se tornar uma opção viável para os portadores de enxaqueca, o desafio para o futuro será encontrar uma maneira de ajudar os portadores de enxaqueca a identificar, entender e gerenciar seus fatores precipitantes. Este processo provavelmente precisará ser altamente personalizado, pois sabe-se que a sensibilidade a múltiplos fatores precipitantes varia amplamente entre os que sofrem de enxaqueca. Como o aconselhamento de gestão pode ser transmitido para os portadores de enxaqueca diariamente? Como a eficácia de diferentes intervenções terapêuticas pode ser avaliada? Como as pessoas com enxaqueca podem ser persuadidas a assumir responsabilidade pelo gerenciamento diário de sua condição? Não há respostas simples para essas questões, como evidenciado pela falta de técnicas de intervenção eficazes para fatores desencadeantes que são bem conhecidos por mais de 100 anos.

A oportunidade de avançar, portanto, será desenvolver programas de gestão personalizados que possam identificar intervenções que diminuam significativamente a frequência, a duração e / ou a gravidade dos ataques de enxaqueca. O desenvolvimento de tal intervenção personalizada, no entanto, terá que ser tanto tempo quanto custo efetivo. Os meios pelos quais eles são desenvolvidos também terão que ser aceitáveis ​​tanto para os enxaquecosos quanto para os praticantes. Atualmente, o atual sistema de saúde nos Estados Unidos não parece capaz de desenvolver programas personalizados de gestão da enxaqueca que enfoquem a identificação e o gerenciamento de fatores precipitantes.

No entanto, se fosse desenvolvido um programa de gestão de enxaqueca personalizado bem sucedido, o benefício clínico líquido desta abordagem diminuiria significativamente a morbilidade da enxaqueca ao longo da vida de um indivíduo.            

 Os desafios do gerenciamento personalizado do fator desencadeante da enxaqueca são significativos, mas os benefícios potenciais são muito maiores. Novas soluções intervencionistas provavelmente serão necessárias se a capacidade de gerenciar os fatores desencadeantes da enxaqueca for se tornar uma realidade.

Referência bibliográfica: Peroutka SJ. What turns on a migraine? A systematic review of migraine precipitating factors. Curr Pain Headache Rep. 2014 Oct;18(10):454. doi: 10.1007/s11916-014-0454-z. PMID: 25160711.

Implementando o teste rápido de antígeno para diagnóstico da COVID-19: a hora é agora

EDITORIAL: Rolling out COVID-19 antigen rapid diagnostic tests: the time is now – The Lancet Infect Dis 2021

Um ano após o início da pandemia, muitas perguntas ainda permanecem sobre como os testes diagnósticos combinados com outras medidas poderiam ajudar a conter a transmissão da COVID-19. Em artigo publicado no The Lancet, Yap Boum e colaboradores dão uma amostra do que é possível quando os testes são usados com sabedoria.

O teste molecular (PCR) é o método de escolha para detectar a infecção por SARS-Cov-2. Contudo, esse teste pode apresentar capacidade restrita, falta de suprimentos e atrasos no fornecimento dos resultados. Dessa forma, os testes rápidos baseados em antígenos e anticorpos em indivíduos sintomáticos com COVID-19 podem ser uma boa alternativa desde que usados no tempo certo.

A sensibilidade do teste rápido para antígeno foi de 80,0% nos primeiros 7 dias após o início dos sintomas e 76,0% na segunda semana, caindo para 19,0% na terceira semana, em comparação com o PCR. Por outro lado, a sensibilidade do teste rápido baseado em anticorpos aumentou com a duração da doença, de 26,8% na primeira semana para 76,4% 14 dias após o início dos sintomas. Para melhorar a detecção de casos entre indivíduos sintomáticos, Boum e colaboradores usaram seus dados para avaliar um algoritmo de diagnóstico que combina o uso de testes rápidos de antígeno com a confirmação por PCR das amostras negativas.

Na primeira semana, 60% dos pacientes sintomáticos testaram positivo por PCR e 54% por teste de rápido de antígeno. As vantagens dessa abordagem são que ela não é apenas altamente sensível (94% nos dias 0-7 após o início dos sintomas), proporcionando à maioria dos pacientes resultados em 15 minutos, mas também economiza custos, reduzindo os gastos com teste de PCR em quase 50%. No entanto, após a primeira semana de início dos sintomas, embora o uso de teste rápido de antígeno melhore a sensibilidade da detecção de casos, ele é limitado pela baixa especificidade, que se traduz em um alto número de amostras falso-positivas que requerem confirmação por PCR. Portanto, o tempo é tudo: os custos reduzidos e o tempo de resposta mais rápido desse algoritmo de diagnóstico devem encorajar as pessoas a se apresentarem para o teste mais cedo. O diagnóstico precoce e o isolamento de indivíduos com COVID-19 para interromper a transmissão continuam a ser uma estratégia importante para o controle da pandemia.

Para a triagem de indivíduos assintomáticos, a utilidade dos testes rápido de antígenos depende da finalidade do teste e da prevalência de COVID-19 na população a ser triada. Para a triagem daqueles que podem retornar à escola, ao trabalho, participar de reuniões em massa ou viajar, é importante que os testes rápidos de antígenos tenham um alto valor preditivo negativo, de modo que aqueles com teste negativo sejam realmente negativos. Quando utilizado, em vez disso, para encontrar casos entre, por exemplo, contatos de casos, é importante que os indivíduos identificados como positivos no teste rápido de antígenos estejam realmente infectados com SARS-CoV-2, o que significa a necessidade de um alto valor preditivo positivo.

O uso de testes baseados em anticorpos em um algoritmo para aumentar a sensibilidade de detecção em pessoas que se apresentam tardiamente ou que são assintomáticas é útil, mas requer testes com especificidade de 98% ou mais para serem eficazes. No estudo citado, nenhum dos testes teve uma especificidade suficientemente alta para que este algoritmo fosse útil. A combinação de testes rápidos de anticorpos com os testes para antígenos podem aumentar a sensibilidade da detecção de casos, como foi demonstrado para a dengue. Essa combinação também pode ser útil para determinar a fase da infecção de um indivíduo e obter informações sobre o potencial de transmissão e proteção.

Os algoritmos de diagnóstico que maximizam as vantagens de cada tipo de teste e os usam em combinação para mitigar os riscos de subdiagnóstico e sobrediagnóstico de COVID-19 são importantes ferramentas para o controle da pandemia, especialmente quando devemos estar atentos à rápida disseminação de variantes preocupantes. Ampliar os testes em conjunto com as medidas adequadas de saúde pública e o lançamento de vacinas pode contribuir efetivamente para que nossas vidas retornem a algum nível de normalidade.

Referência:
– Boletim Covid-19 n 342 – FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS – UFMG. 31 de março de 2021.
– Peeling, Rosanna W, and Piero Olliaro. “Rolling out COVID-19 antigen rapid diagnostic tests: the time is now.” The Lancet. Infectious diseases, S1473-3099(21)00152-3. 25 Mar. 2021, doi:10.1016/S1473-3099(21)00152-3

TRATAMENTO COVID-19 – RASTREADOR

ATUALIZADO EM 22 DE MARÇO 2021

A pandemia de Covid-19 é um dos maiores desafios que a medicina moderna já enfrentou. Médicos e cientistas estão lutando para encontrar tratamentos e medicamentos que possam salvar a vida de pessoas infectadas e talvez até impedi-las de adoecer em primeiro lugar.

Abaixo está uma lista atualizada de 24 dos tratamentos mais falados para o coronavírus. Enquanto alguns estão acumulando evidências de que são eficazes, a maioria ainda está em estágios iniciais de pesquisa. Também incluímos um aviso sobre alguns que são totalmente inúteis.

Ainda não há cura para o Covid-19. Apenas um tratamento, um medicamento chamadoremdesivir, foi aprovado pelo FDA para a doença, e pesquisas sugerem que ele pode fornecer apenas um benefício modesto aos pacientes. A F.D.A. concedeu autorização de uso de emergência a outros tratamentos, alguns dos quais ainda não foram apoiados pelos resultados de ensaios clínicos randomizados em larga escala. Os cientistas também estão estudando uma ampla gama de outros tratamentos potenciais, mas a maioria ainda está em estágios iniciais de pesquisa.

AMPLAMENTE UTILIZADO: Esses tratamentos têm sido amplamente utilizados para tratar pacientes hospitalizados por doenças que afetam o sistema respiratório, incluindo a Covid-19.

EVIDÊNCIA PROMISSORA: Evidências precoces de estudos com pacientes sugerem eficácia, mas mais pesquisas são necessárias. Esta categoria inclui tratamentos que mostraram melhorias na morbidade, mortalidade e recuperação em pelo menos um ensaio clínico randomizado, no qual algumas pessoas recebem um tratamento e outras recebem um placebo.

EXPERIMENTAL OU EVIDÊNCIA MISTA: Alguns tratamentos mostram resultados promissores em células ou animais, que precisam ser confirmados em pessoas. Outros produziram resultados encorajadores em estudos retrospectivos em humanos, que analisam os dados existentes em vez de iniciar um novo ensaio. Alguns tratamentos produziram resultados diferentes em diferentes experimentos, levantando a necessidade de estudos maiores e mais rigorosamente desenhados para esclarecer a confusão.

NÃO PROMISSOR: Evidências iniciais sugerem que esses tratamentos não funcionam.

PSEUDOCIÊNCIA OU FRAUDE: Estes não são tratamentos que os pesquisadores já consideraram usar para o Covid-19. Especialistas alertaram contra experimentá-los, porque eles não ajudam contra a doença e podem ser perigosos. Algumas pessoas até foram presas por suas falsas promessas de cura para o Covid-19.

VOU COLOCAR AQUI OS MAIS DISCUTIDOS AQUI NO BR:

APROVADO PARA USO

• Remdesivir (também foi classificado como Evidência Promissora)

O remdesivir, feito pela Gilead Sciences sob a marca Veklury, é o primeiro — e até agora único — medicamento a obter aprovação da FDA para o tratamento da Covid-19. A molécula é inserida em novos genes virais, deixando novos coronavírus incapazes de se replicar.

O remdesivir foi originalmente testado como um antiviral contra Ebola e Hepatite C, apenas para fornecer resultados sem brilho. Mas uma vez que a pandemia de Covid-19 surgiu, os pesquisadores descobriram que isso poderia impedir que o coronavírus se multiplicasse nas células. Em seguida, foi lançado um grande ensaio clínico, que constatou que o medicamento reduziu o tempo de recuperação de pessoas hospitalizadas com Covid-19 de 15 para 11 dias.

O F.D.A. respondeu a esses dados em maio passado emitindo uma autorização de emergência para o uso de remdesivir em pacientes críticos que precisam de oxigênio suplementar. Em agosto, eles expandiram essa aprovação depois que outro estudo descobriu que pacientes com formas menos graves de Covid-19 pareciam se beneficiar modestamente de um curso de tratamento de cinco dias de remdesivir. A aprovação revisada permitiu o uso do medicamento em todos os pacientes hospitalizados com Covid-19, independentemente da gravidade da doença. O movimento foi criticado por alguns especialistas que disseram que a FDA expandiu o uso do remdesivir sem evidências fortes suficientes para apoiar a mudança.

Quando o ex-presidente Trump desenvolveu o Covid-19 em outubro, ele recebeu um curso de cinco dias de remdesivir. O F.D.A. deu total aprovação ao medicamento logo depois, em 22 de outubro, para uso em pacientes com 12 anos ou mais.

No entanto, muitos especialistas permanecem céticos em relação aos benefícios do remdesivir. Eles apontam, por exemplo, que não há evidências estatisticamente significativas de que o remdesivir realmente previna mortes por Covid-19. Em 19 de novembro, a Organização Mundial da Saúde recomendou o uso de remdesivir. Com base em um estudo randomizado global, eles concluíram em fevereiro que o remdesivir teve pouco ou nenhum efeito em pacientes hospitalizados com Covid-19.

Nos Estados Unidos, pelo menos, essa decisão não diminuiu o uso da droga. Em uma apresentação em janeiro, Daniel O’Day, presidente e diretor executivo da Gilead, disse que um em cada dois americanos hospitalizados por Covid-19 estava recebendo remdesivir. A empresa faturou US$2,8 bilhões com a droga apenas em 2020. Nos Estados Unidos, um curso de cinco dias de remdesivir custa até US$3.120.

AMPLAMENTE UTILIZADO:

• Posicionamento de bruços
• Suporte Respiratório (oxigênio)

O que ainda não se sabe é qual o momento adequado de intubar o paciente.

EVIDÊNCIA PROMISSORA:

• Dexametasona e outros corticoesteróides
• Inibidores de Citocinas (Tocilizumabe)
• Remdesivir

Corticoides
São usados para reduzir a inflamação e para condições como alergias e asma. Na década de 1960, os médicos começaram a usá-los como tratamento para pneumonia e outras doenças respiratórias graves, mas os resultados dos ensaios clínicos foram inconclusivos. A pandemia de Covid-19 trouxe um novo interesse nesses medicamentos, e uma série de novos ensaios clínicos foram lançados.

Em junho, a dexametasona foi o primeiro mostrado para reduzir as mortes por Covid-19. Um estudo com mais de 6.000 pessoas descobriu que a dexametasona reduziu as mortes em um terço em pacientes em ventiladores e em um quinto em pacientes em uso de oxigênio. No entanto, pode ser menos provável que ajude — e até prejudique — pacientes que estão em um estágio mais precoce de infecções por Covid-19. Em suas diretrizes de tratamento da Covid-19, os Institutos Nacionais de Saúde recomendam o uso apenas dexametasona em pacientes com Covid-19 que estão em um ventilador ou estão recebendo oxigênio suplementar.

Em setembro, os pesquisadores revisaram os resultados dos ensaios com dexametasona, juntamente com outros dois corticoides, hidrocortisona e metilprednisolona. No geral, eles concluíram, os corticoides estavam ligados a uma redução de um terço nas mortes entre os pacientes com Covid-19.

Inibidores de Citocinas
O corpo produz moléculas de sinalização chamadas citocinas para combater doenças. Às vezes produz muitos, criando uma chamada tempestade de citocinas que pode causar níveis letais de inflamação. Drogas que controlam citocinas, chamadas inibidores de citocinas, estão mostrando alguma promessa contra o Covid-19.

Em fev. 11, pesquisadores britânicos anunciaram que um grande ensaio clínico randomizado mostrou resultados positivos para um medicamento para artrite chamado tocilizumab. Tocilizumabe cortou o risco de pacientes hospitalizados morrerem de Covid-19, enquanto reduz suas chances de ir ao ventilador e encurtou o tempo que passaram no hospital. Se os resultados se mantiverem, será o segundo medicamento com evidências claras de redução da mortalidade por Covid-19 após a dexametasona. Os Institutos Nacionais de Saúde agora recomendam o uso de tocilizumabe em certos pacientes hospitalizados.

Outra droga para artrite chamada baricitinib também mostrou alguma promessa. Um grande ensaio clínico randomizado, os pesquisadores compararam como os pacientes hospitalizados se saíram com uma combinação de baricitinib e o medicamento antiviral remdesivir versus remdesivir isolado. Eles descobriram que a adição de baricitinib reduziu o tempo necessário para dar alta aos pacientes em cerca de um dia. Mas os pesquisadores não descobriram que a combinação reduziu as chances de pessoas morrerem. Esses resultados não são tão bons quanto os da dexametasona, um esteróide. Por enquanto, as diretrizes do NIH para o tratamento do Covid-19 recomendam que os médicos considerem o baricitinib em combinação com o remdesivir se a dexametasona não puder ser usada. Um ensaio está em andamento para comparar baricitinib e dexametasona frente a frente quando combinados com remdesivir.

Algumas drogas que são usadas para outras condições também estão sendo testadas quanto ao seu potencial de reprimir tempestades de citocinas. Em 2019, os pesquisadores descobriram que um antidepressivo chamado fluvoxamina pode reduzir a inflamação em camundongos. Em novembro passado, uma equipe de médicos publicou um pequeno ensaio clínico randomizado sobre o efeito da fluvoxamina administrada a pessoas logo após serem diagnosticadas com Covid-19. Enquanto 8,3% dos pacientes que receberam um placebo tiveram que ser hospitalizados, nenhuma das pessoas que receberam o medicamento se deteriorou. Um ensaio clínico maior está em andamento para ver se esse benefício se sustenta.

EXPERIMENTAL OU EVIDÊNCIA MISTA

• Favipiravir
• Molnupiravir
• ACE-2 recombinante
• Ivermectina
• Plasma convalescente
• Anticorpos monoclonais
• Interferon
• Sistemas de filtração de sangue
• Células-tronco
• Colchicina
• Anticoagulantes
• Suplementos vitamínicos e minerais

Vou comentar aqui os mais comuns:

Ivermectina
Durante décadas, a ivermectina tem servido como uma droga potente para tratar vermes parasitas. Estudos em células sugeriram que a ivermectina também pode matar vírus. Mas os cientistas ainda não encontraram fortes evidências em estudos em animais ou testes em humanos de que ele pode tratar doenças virais. Como resultado, a ivermectina não está aprovada para uso como antiviral.

Em abril passado, pesquisadores australianos relataram que a droga bloqueou coronavírus em culturas de células, mas usaram uma dosagem tão alta que poderia ter efeitos colaterais perigosos em pessoas. A FDA emitiu imediatamente um aviso contra o uso de medicamentos para animais de estimação que contenham ivermectina. “Essas drogas de origem animal podem causar sérios danos às pessoas”, alertou a agência. Em 5 de março de 2021, a F.D.A. emitiu outro aviso para não usar ivermectina para tratar ou prevenir a Covid-19.

Vários ensaios clínicos foram lançados para ver se uma dose segura de ivermectina pode combater o Covid-19. Os resultados relatados até agora foram mistos. A N.I.H. As diretrizes de tratamento da Covid-19 afirmam que não há dados suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de ivermectina para a doença, exceto em um ensaio clínico. No entanto, a ivermectina está sendo prescrita com cada vez mais frequência na América Latina, para grande angústia dos especialistas em doenças. Nos Estados Unidos, o Senado realizou uma audiência de comitê em dezembro, onde um médico exaltou a ivermectina como uma “efetivamente uma ‘medicamento milagrosa’ contra a Covid-19”. Mas grandes ensaios clínicos randomizados ainda não forneceram resultados claros de que a ivermectina melhora o resultado de pessoas com Covid-19.

Colchicina
Na Grécia antiga, as pessoas que sofriam de gota tratavam de sua dor mastigando os bulbos do açafrão de outono. No século XIX, os químicos isolaram o composto colchicina da flor, que foi prescrito por médicos para uma série de doenças. Em 2009, a FDA aprovou a colchicina para aliviar a inflamação da gota e outros distúrbios. E quando o papel da inflamação na Covid-19 ficou claro, os pesquisadores começaram a investigar a colchicina como um tratamento potencial.

Depois de uma série de pequenos ensaios, pesquisadores no Canadá realizaram um ensaio clínico randomizado com 4500 pessoas, tratando-as com colchicina logo após um diagnóstico com Covid-19. Os pesquisadores postaram o estudo on-line em 27 de janeiro antes da publicação em uma revista médica. Os resultados sugeriram que a colchicina pode proporcionar uma redução modesta na hospitalização dos pacientes, mas especialistas externos questionaram se os resultados foram apenas o resultado do acaso.

Em novembro passado, pesquisadores britânicos lançaram um ensaio clínico randomizado em larga escala de colchicina. Em 5 de março, eles encerraram o julgamento porque não encontraram provas convincentes de que ele impedisse mortes em pessoas com Covid-19 grave. A droga foi administrada a 11.162 pacientes, quase todos os quais também estavam recebendo dexametasona ou algum outro corticosteroide. Vinte por cento dos pacientes que receberam colchicina morreram, em comparação com dezenove por cento dos que receberam cuidados habituais. Enquanto isso, em 3 de março, outro teste em larga escala em pessoas com Covid-19 precoce foi lançado no Reino Unido.

Anticoagulantes
Os anticoagulantes são comumente administrados a pacientes com uma ampla gama de doenças que aumentam seus riscos de desenvolver coágulos sanguíneos. Em 2020, pesquisadores descobriram que o coronavírus pode invadir o revestimento dos vasos sanguíneos, impulsionando a formação de coágulos. Essa descoberta levou a uma série de testes para ver se dar aos pacientes com Covid-19 uma alta dose de anticoagulantes melhorou suas chances de recuperação. O coronavírus pode invadir o revestimento dos vasos sanguíneos, levando a pequenos coágulos que podem causar derrames e outros danos graves. Anticoagulantes são comumente usados para outras condições, como doenças cardíacas, para retardar a formação de coágulos. Pesquisadores lançaram ensaios clínicos para ver se altas doses de anticoagulantes podem beneficiar pacientes com Covid-19.

Até agora, os resultados foram decepcionantes. Dois grandes estudos relatados em março de 2021 – um em 600 pacientes no Irã e o outro em mais de 1.000 pacientes nos Estados Unidos – não descobriram que os anticoagulantes melhoraram o resultado do Covid-19. Mas mais testes ainda estão em andamento, incluindo um com aspirina, que é conhecida por atuar como um anticoagulante.

Suplementos vitamínicos e minerais
Nossos corpos precisam de vitaminas e minerais para funcionar corretamente. Alguns pesquisadores estão investigando se os suplementos podem ajudar contra o Covid-19, mas ainda não há fortes evidências de que eles previnam infecções ou acelerem a recuperação delas.

Uma vitamina que tem atraído muita atenção é a vitamina D. A vitamina D é importante para a nossa saúde, promovendo uma boa saúde óssea e ajudando as células imunes a funcionar. Alguns estudos encontraram uma associação entre baixos níveis de vitamina D e taxas mais altas de Covid-19. Mas tais estudos não podem estabelecer que essa deficiência tenha sido a causa dessas taxas de doença. Pode ser que as populações que sofrem altas taxas de deficiência de vitamina D estejam sendo mais atingidas pelo coronavírus por outras razões, incluindo pior acesso a cuidados de saúde ou condições subjacentes como obesidade. Alguns ensaios clínicos não conseguiram encontrar um benefício para pacientes com Covid-19 com vitamina D. Mas outros ainda estão em andamento. Ainda assim, as diretrizes de tratamento da N.I.H. afirmam que não há evidências suficientes para recomendar a vitamina D contra a doença. Mas, se a vitamina D estiver baixa deve ser suplementada – tem a capacidade teórica de reduzir imunidade.

Além da vitamina D, o zinco vinha sendo usado. Este mineral ajuda as proteínas em todo o corpo a funcionar, e pessoas com deficiências de zinco correm maior risco de adoecer com doenças infecciosas. Um estudo de 2010 sobre o coronavírus que causa a SARS descobriu que o zinco pode frear a replicação do vírus nas células. Em fevereiro, pesquisadores da Cleveland Clinic publicaram um ensaio clínico randomizado que não encontrou nenhum benefício do zinco. O mesmo ensaio também não conseguiu encontrar nenhuma ajuda da Vitamina C.

NÃO PROMISSOR: evidências mostraram que não funciona

• Oleandrin
• Lopinavir e Ritonavir
• Hidroxicloroquina e cloroquina
• Azitromicina

Hidroxicloroquina e cloroquina
Químicos alemães sintetizaram a cloroquina na década de 1930 como uma droga contra a malária. Uma versão menos tóxica, chamada hidroxicloroquina, foi inventada em 1946, e mais tarde foi aprovada para outras doenças, como lúpus e artrite reumatóide. No início da pandemia de Covid-19, os pesquisadores descobriram que ambos os medicamentos poderiam impedir que o coronavírus se replicasse nas células. Mas depois de um ano de grandes esperanças e intensas pesquisas, surgiu o consenso científico de que o medicamento não é útil para o Covid-19 e pode causar efeitos colaterais nocivos.

Além dos estudos sobre células, alguns pequenos estudos sobre pacientes no início de 2020 ofereceram alguma esperança de que a hidroxicloroquina pudesse tratar o Covid-19. O ex-presidente Trump logo promoveu a hidroxicloroquina em conferências de imprensa, apregoando-a como um “divisor de águas”, e disse que a tomou ele mesmo. O F.D.A. concedeu temporariamente autorização de emergência de hidroxicloroquina para uso em pacientes com Covid-19 — o que um denunciante afirmou mais tarde ser o resultado de pressão política. Na esteira da publicidade recém-descoberta da droga, a demanda aumentou, resultando em escassez de pessoas que dependem da hidroxicloroquina como tratamento para outras doenças.

Uma vez que os cientistas obtiveram resultados de testes em animais e humanos, no entanto, as drogas se mostraram decepcionantes. Experimentos em animais como macacos e camundongos não encontraram evidências de que a hidroxicloroquina tenha parado a doença. Ensaios clínicos randomizados descobriram que a hidroxicloroquina não ajudou pessoas com Covid-19 a melhorar ou impedir que pessoas saudáveis contraíssem o coronavírus. A Organização Mundial da Saúde, os Institutos Nacionais de Saúde e a Novartis interromperam os ensaios que investigavam a hidroxicloroquina como tratamento para o Covid-19, e o F.D.A. revogou sua aprovação de emergência. O F.D.A. agora adverte que o medicamento pode causar uma série de efeitos colaterais graves ao coração e a outros órgãos quando usado para tratar o Covid-19. Em 2 de março, um painel de especialistas da Organização Mundial da Saúde recomendou fortemente contra o uso de hidroxicloroquina em todos os pacientes, acrescentando que o medicamento não é mais uma prioridade de pesquisa.

Azitromicina
A azitromicina é um antibiótico normalmente usado para combater infecções bacterianas. Mas os pesquisadores observaram que a droga também pode diminuir a inflamação. Esse recurso tornou a azitromicina atraente para médicos que procuram um tratamento potencial para o Covid-19 que já era conhecido por ser seguro. Tornar a droga ainda mais atraente foi uma evidência preliminar de que poderia bloquear os coronavírus em tubos de ensaio. Mas em dezembro, um ensaio clínico randomizado em larga escala não encontrou benefício da azitromicina em pacientes hospitalizados com Covid-19. Amém disso, um estudo inglês mostrou uma alta taxa de resistência bacteriana à Azitromicina após o uso excessivo inadequado.

PSEUDOCIÊNCIA OU FRAUDE

• Aqui a lista é longa, vai de desinfetante-água sanitária até banho de luz ou sabonete de prata. Tem mais de 160 substâncias listadas pelo FDA, para curiosos vou colocar o link aqui: https://www.fda.gov/consumers/health-fraud-scams/fraudulent-coronavirus-disease-2019-covid-19-products

REFERÊNCIA BASE:

Um pequeno passo para a normalidade

Nos EUA, o CDC diz que as pessoas vacinadas podem se reunir dentro de casa sem precauções.

Os Estados Unidos avançaram em direção à vida pós-Covid, à medida que os Centros federais de Controle e Prevenção de Doenças emitiram orientações há muito aguardadas para os americanos que foram totalmente vacinados. Notavelmente, as diretrizes permitem que as pessoas vacinadas se envolvam em novas atividades, incluindo reunir-se em pequenos grupos em ambientes fechados sem precauções.

As pessoas vacinadas também podem se reunir em uma residência particular com pessoas não vacinadas de um único domicílio, sem máscaras ou distanciamento social, desde que nenhuma das pessoas não vacinadas tenha alto risco de desenvolver doença grave.

Isso permitiria, por exemplo, que avós vacinados visitassem filhos e netos não vacinados, sem máscaras ou distanciamento. Mas a visita deve incluir apenas uma família, então se vizinhos ou amigos não vacinados aparecerem, todos devem sair, usar máscaras e praticar o distanciamento social.

“Sabemos que as pessoas querem ser vacinadas para que possam voltar a fazer as coisas de que gostam com as pessoas que amam”, disse a Dra. Rochelle Walensky, diretora do CDC “Existem algumas atividades que as pessoas totalmente vacinadas podem começar a retomar agora na privacidade de suas próprias casas. ”

O CDC também disse que as pessoas vacinadas não precisam mais ficar em quarentena ou fazer o teste se forem expostas ao vírus, desde que não apresentem sintomas.

Em público, as pessoas vacinadas ainda devem usar máscaras e distanciar-se fisicamente, disse a agência, além de tomar outros cuidados como evitar espaços mal ventilados, cobrir tosses e espirros e lavar as mãos com frequência. Eles também devem evitar reuniões maiores. Essas regras permanecem em vigor porque os cientistas ainda não sabem se ou com que freqüência as pessoas vacinadas podem transmitir o vírus a outras – embora um crescente corpo de evidências sugira que eles são menos prováveis ​​de serem vetores.

O QUE MUDOU
Se você foi totalmente vacinado:

• Você pode se reunir em ambientes fechados com pessoas totalmente vacinadas, sem usar -máscara.
• Você pode se reunir em ambientes fechados com pessoas não vacinadas de outra família (por exemplo, visitando parentes que moram todos juntos) sem máscaras, a menos que qualquer uma dessas pessoas ou alguém com quem vivam tenha um risco aumentado de doença grave se contrair COVID-19.
• Se você esteve perto de alguém que tem COVID-19, não precisa ficar longe de outras pessoas ou fazer o teste, a menos que tenha sintomas.
• No entanto, se você mora em um ambiente de grupo (como uma instituição ou casa de detenção ou casa em grupo) e está perto de alguém que tem COVID-19, você ainda deve ficar longe de outras pessoas por 14 dias e fazer o teste, mesmo que não tem sintomas.

O QUE NÃO MUDOU
Por enquanto, se você foi totalmente vacinado:

• Você ainda deve tomar medidas para proteger a si mesmo e aos outros em muitas situações, como usar uma máscara, ficar a pelo menos 2 metros de distância dos outros e evitar aglomerações e espaços mal ventilados. Tome essas precauções sempre que estiver:
  – Em público
  – Reunindo-se com pessoas não vacinadas de mais de uma outra família
  – Visitar uma pessoa não vacinada que está em risco aumentado de doença grave ou morte por COVID-19 ou que vive com uma pessoa em risco aumentado
• Você ainda deve evitar reuniões de médio ou grande porte.
• Você ainda deve atrasar as viagens domésticas e internacionais. Se você viajar, ainda precisará seguir os requisitos e recomendações do CDC.
• Você ainda deve estar atento aos sintomas de COVID-19, especialmente se você já esteve perto de alguém que está doente. Se você tiver sintomas de COVID-19, deve fazer o teste e ficar em casa e longe de outras pessoas.
• Você ainda precisará seguir as orientações em seu local de trabalho.

O que sabemos e o que ainda estamos aprendendo

• Sabemos que as vacinas COVID-19 são eficazes na prevenção da doença COVID-19, especialmente doenças graves e morte.
  – Ainda estamos aprendendo como as vacinas são eficazes contra as variantes do vírus que causa COVID-19. Os primeiros dados mostram que as vacinas podem funcionar contra algumas variantes, mas podem ser menos eficazes contra outras.
• Sabemos que outras medidas de prevenção ajudam a impedir a disseminação de COVID-19 e que essas medidas ainda são importantes, mesmo quando as vacinas estão sendo distribuídas.
  – Ainda estamos aprendendo como as vacinas COVID-19 evitam que as pessoas espalhem a doença.
  – Os primeiros dados mostram que as vacinas podem ajudar a evitar que as pessoas espalhem o COVID-19, mas estamos aprendendo mais à medida que mais pessoas são vacinadas.
• Ainda estamos aprendendo por quanto tempo as vacinas COVID-19 podem proteger as pessoas.

REFERÊNCIA: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/fully-vaccinated.html

COVID-19 em bebês e crianças

Crianças de todas as idades podem ficar doentes devido à COVID-19. Mas a maioria das crianças infectadas normalmente não ficam tão doente quanto os adultos e algumas podem não apresentar nenhum sintoma.

De acordo com a American Academy of Pediatrics e a Children’s Hospital Association, as crianças representam cerca de 9% de todos os casos de COVID-19 . As taxas de hospitalização de crianças são muito mais baixas do que as de adultos. No entanto, se as crianças forem hospitalizadas, elas precisam ser tratadas na UTI com a mesma frequência que os adultos hospitalizados.

Crianças com menos de 2 anos parecem estar em maior risco de doença grave com COVID-19 do que crianças mais velhas. Isso provavelmente se deve ao seu sistema imunológico imaturo e vias aéreas menores, o que os torna mais propensos a desenvolverem problemas respiratórios.

O que é a síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C)?

A síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C) é uma doença grave na qual algumas partes do corpo – como coração, vasos sanguíneos, rins, sistema digestivo, cérebro, pele ou olhos – ficam inflamadas. A inflamação geralmente inclui inchaço das mãos e pés, geralmente com vermelhidão e dor. As evidências indicam que muitas dessas crianças foram infectadas com COVID-19 no passado, conforme mostrado por resultados de testes de anticorpos positivos, sugerindo que MIS-C é causado por uma reação do sistema imunológico ao vírus da COVID-19 .

Os possíveis sinais e sintomas da MIS-C incluem:

Febre que dura 24 horas ou mais
Vômito
Diarréia
Dor no estômago
Erupção cutânea
Olhos vermelhos
Vermelhidão ou inchaço dos lábios e língua
Sensação de cansaço incomum
Vermelhidão ou inchaço nas mãos ou pés

Os sinais de alerta de emergência da MIS-C incluem:

Incapacidade de acordar ou ficar acordado
Dificuldade para respirar
Dor no peito ou pressão que não passa
Confusão mental
Lábios ou rosto azulados
Forte dor de estômago

COMO PROTEGER SEU FILHO? DA MESMA FORMA QUE VOCÊ SE PROTEGE.

Lavar as mãos frequentemente e usar máscara – ok, todos entenderam essa parte.

Pratique o distanciamento social – aqui muita gente aprendeu e agora desaprendeu. Crianças com menos de 2 anos não devem usar máscaras, será que deixar o bebê ficar no colo de outras pessoas é seguro pra ele? Minimize viagens, se viajar fique somente com a sua família. Visto que pessoas sem sintomas podem espalhar o vírus (podem ser pré-sintomáticos), evite que seu filho brinque pessoalmente com crianças ou adultos de outras famílias – mesmo que todos estejam se sentindo bem. Se seu filho brincar fora de casa, certifique-se de que ele fique a 2 metros de distância de outras pessoas.

Se o bebê com menos de 2 anos tem maiores chances de ter doença grave devido à Covid-19 por ter um sistema imunológico imaturo e eles não devem usar máscara… será que é adequado ter contato com pessoas externas ao convívio familiar? Será que não é expor demais esse bebê? Será que não dá para aguardar mais alguns meses até ter uma vacina? Se esse bebê tiver doença grave (por mais que seja raro) pode ter consequências pra vida toda. Talvez, no momento, esse cuidado seja a melhor forma de demonstrar amor.

Ivermectina – a dose aprovada não é a ideal para o tratamento de COVID ‐ 19

Recentemente, um artigo mostrou que a ivermectina inibiu o SARS ‐ CoV ‐ 2 IN VITRO, causando uma redução de 5.000 vezes no RNA viral em 48 horas com ivermectina a 5 μM. A concentração resultante na inibição é 35 × mais elevada do que a concentração máxima no plasma após a administração oral da dose padrão de ivermectina.

Para entender como in vitro a inibição do SARS ‐ CoV ‐ 2 pela ivermectina se traduz em seres humanos; é preciso primeiro avaliar essas concentrações em comparação com as concentrações pulmonares previstas em humanos após a administração oral de ivermectina. A ivermectina está altamente ligada à albumina sérica (93%) e apenas uma fração pequena livre. Teoricamente, apenas o medicamento não ligado no plasma poderia acessar os pulmões e outros tecidos por difusão passiva.

Os estudos in vitro que mostram que a ivermectina inibiu a SARS-CoV-2 foram realizados em concentrações substancialmente mais altas do que as concentrações plasmáticas e pulmonares previstas em humanos que receberam a dose aprovada de ivermectina.

Figura 1: concentrações de ivermectina (livre e total) ao longo do tempo depois de doses aprovadas de ivermectina (200 ug / kg) administradas uma vez por semana (dose única), e após doses mais elevadas , incluindo 60 mg a cada 3 dias ou 120 mg uma vez por semana. A linha tracejada em vermelho é a o valor que a concentração foi eficiente in vitro e que deveríamos alcançar em humanos para ser efetiva. Área e linha sombreadas em azul = concentração total de fármaco no plasma ; área e linha sombreadas em vermelho = concentração de droga no plasma livre.

A figura 1 deixa bem evidente que mesmo doses 10x maiores do que as aprovadas para uso seriam insuficientes para alcançar a concentração que inibiu o SARS ‐ CoV ‐ 2 In Vitro.

Portanto, a probabilidade de um ensaio clínico bem-sucedido usando a dose aprovada de ivermectina é baixa. Se um ensaio clínico for realizado, um estudo de dose-resposta bem controlado deve ser considerado e a viabilidade da ivermectina como tratamento inalado deve ser avaliada.

Por fim, uma solução potencial a longo prazo seria considerar se o tratamento inalado com ivermectina é viável. O tratamento inalado permitiria concentrações mais altas no local de ação, limitando a exposição sistêmica, mas pode exigir um estudo mais aprofundado da segurança e tolerabilidade em animais antes da exposição humana. De importância fundamental é determinar se a ivermectina possui propriedades gerais que permitiriam a inalação, sem problemas de tolerabilidade local. Os especialistas devem, portanto, avaliar se a ivermectina possui as propriedades ideais para inalação e se a inalação de ivermectina apresenta riscos teóricos que possam limitar essa via de administração.

Considerações:

• A ivermectina possui uma margem de segurança ampla. Doses mais altas de ivermectina foram avaliadas em um estudo de fase III, em que doses de 200 a 400 μg / kg foram estudadas em pacientes com dengue. Doses ainda mais altas (até 10 vezes mais altas que as doses aprovadas) foram estudadas em um pequeno estudo de fase I. É importante notar que, embora este estudo tenha avaliado eventos adversos comuns, a presença e incidência de eventos adversos raros nessas doses elevadas são desconhecidas, dado o pequeno número de indivíduos estudados.

• A farmacocinética da ivermectina em pacientes idosos não foi relatada. Teoricamente, o metabolismo pode diminuir com a idade, resultando em maior exposição à ivermectina em pacientes idosos.

Referências: Schmith VD, Zhou JJ, Lohmer LRL. The Approved Dose of Ivermectin Alone is not the Ideal Dose for the Treatment of COVID-19 [published online ahead of print, 2020 May 7]. Clin Pharmacol Ther. 2020;10.1002/cpt.1889. doi:10.1002/cpt.1889

Ivermectina: uma revisão sistemática dos efeitos antivirais no contexto da COVID-19

Resumo

A ivermectina propõe muitos efeitos potenciais para tratar uma variedade de doenças, com suas propriedades antimicrobianas, antivirais e anticâncer como uma droga maravilhosa. É altamente eficaz contra muitos microorganismos, incluindo alguns vírus. Nesta revisão sistemática abrangente, os efeitos antivirais da ivermectina são resumidos, incluindo estudos in vitro e in vivo nos últimos 50 anos. Vários estudos relataram efeitos antivirais da ivermectina em vírus de RNA. Além disso, existem alguns estudos que mostram efeitos antivirais da ivermectina contra vírus de DNA. A ivermectina desempenha um papel em vários mecanismos biológicos, portanto, poderia servir como candidato potencial no tratamento de uma ampla gama de vírus, incluindo o COVID-19, bem como outros tipos de vírus de RNA. Estudos in vivo de modelos animais revelaram uma ampla gama de efeitos antivirais da ivermectina; no entanto, são necessários ensaios clínicos para avaliar a eficácia potencial da ivermectina no contexto clínico. Portanto, poderia servir como um candidato em potencial no tratamento de uma ampla variedade de vírus, incluindo o COVID-19. 

Introdução

Ivermectina: um medicamento multifacetado

A ivermectina é usada há vários anos para tratar muitas doenças infecciosas em mamíferos. Apresenta um bom perfil de segurança com baixos efeitos adversos quando prescrito por via oral. Foi identificada no final da década de 1970 e aprovada pela primeira vez para uso em animais em 1981. Seu potencial uso em humanos foi confirmado alguns anos depois. Posteriormente, William C. Campbell e Satoshi uramura, que descobriram e desenvolveram este medicamento, receberam o Prêmio Nobel de 2015 em Fisiologia e Medicina.

Estudos revelaram que a ivermectina como uma droga de amplo espectro com alta solubilidade lipídica possui inúmeros efeitos em parasitas, nemátodes, artrópodes, flavivírus, micobactérias e mamíferos através de vários mecanismos. Além de ter efeitos antiparasitários e antivirais, este medicamento também causa imunomodulação no hospedeiro. Estudos têm demonstrado seu efeito na inibição da proliferação de células cancerígenas, bem como na regulação de glicose e colesterol em animais. Apesar dos diversos efeitos desse medicamento, muitos de seus mecanismos subjacentes ainda não são conhecidos. É importante notar que alguns desses efeitos podem ser secundários a efeitos tóxicos nas células.

COVID-19: uma questão de saúde global

O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) é um vírus de RNA de fita simples que causa uma síndrome respiratória aguda grave. O vírus foi originalmente chamado SARS-CoV-2, oficialmente nomeado pela Organização Mundial da Saúde como COVID-19 e uma emergência de saúde global. O comportamento real do vírus e sua patogenicidade ainda não foram totalmente compreendidos.

Embora haja um histórico de estudos sobre o vírus desde alguns anos atrás, como muitos tipos de coronavírus causam infecções simples do trato respiratório, mas o SARS-CoV-1 e o MERS causaram doenças graves do trato respiratório em humanos infectados. A diminuição da ameaça de SARS e MERS levou a atividades de pesquisa reduzidas contra essa classe de vírus, o que levou a uma falta de preparação para a nova pandemia de SARS-CoV-2.

No entanto, as diretrizes de manejo clínico foram revisadas várias vezes e vários agentes antivirais e imunomoduladores foram sugeridos. Medicamentos à base de plantas na China e em outros países foram propostos com resultados duvidosos. Atualmente, centenas de ensaios clínicos estão em andamento. Por outro lado, várias hipóteses foram propostas sobre o efeito de antibióticos econômicos e disponíveis, mas a eficácia desses medicamentos ainda não foi conclusivamente comprovada.

Esse novo vírus paralisou não apenas o sistema de saúde do mundo, mas também as relações políticas e econômicas. À medida que um novo capítulo na vida humana se abre, o mundo parece estar dividido em duas partes da era pré e pós-COVID-19.

Embora alguns medicamentos tenham recebido autorização de uso de emergência para o tratamento com COVID-19, ainda não foi encontrado tratamento comprovado. Um recente estudo in vitro mostrou que a ivermectina era ativa contra linhas celulares infectadas com COVID-19.

Em um recente estudo in vitro, as células Vero / hSLAM infectadas com o vírus SARS-CoV-2 ou COVID-19 foram expostas a ivermectina 5 µM em 48 h, e foi encontrada uma redução de 5000 vezes no RNA viral comparado ao controle. Os resultados mostraram que o tratamento com ivermectina mata efetivamente quase todas as partículas virais dentro de 48 h. O estudo foi o primeiro a avaliar o efeito antiviral da ivermectina no COVID-19. Os autores reconheceram que o medicamento pode ter efeitos antivirais ao inibir o receptor α / β da importina (IMP), responsável pela transmissão de proteínas virais ao núcleo da célula hospedeira. Os autores propuseram estudos em humanos para confirmar os potenciais benefícios da ivermectina no tratamento do COVID-19. Embora este estudo tenha sido o primeiro a confirmar o efeito antiviral da ivermectina no COVID-19. 

Conclusão

Nesta revisão sistemática, mostramos efeitos antivirais da ivermectina em uma ampla gama de vírus de RNA e DNA, revisando todas as evidências relacionadas desde 1970. Este estudo apresenta a possibilidade de a ivermectina ser um agente antiviral útil em vários vírus, incluindo aqueles cde RNA de fita simples. Como a eficácia significativa da ivermectina é observada nos estágios iniciais da infecção em estudos experimentais, propõe-se que a administração da ivermectina seja eficaz nos estágios iniciais ou na prevenção. Obviamente, a confirmação desta declaração requer estudos em humanos e ensaios clínicos.

Os ensaios clínicos são necessários para avaliar os efeitos da ivermectina no COVID-19 em contextos clínicos e isso justifica uma investigação adicional para prováveis benefícios em humanos nas pandemias atuais e futuras. Em 10 de abril de 2020, a FDA emitiu uma declaração relativa à autoadministração de ivermectina contra COVID-19, referente a um estudo in vitro recentemente publicado sobre esse assunto. A FDA destacou que esse tipo de estudo in vitro é geralmente usado nos estágios iniciais do desenvolvimento de medicamentos. Além disso, são necessários mais estudos para confirmar a segurança e eficácia da ivermectina para uso humano contra o COVID-19 para descobrir janela preventiva ou terapêutica.

Como observado, a atividade da ivermectina na cultura de células não se reproduziu nos modelos de infecção do camundongo contra muitos dos vírus e também não foi clinicamente comprovada, apesar de a ivermectina estar disponível globalmente. Provavelmente, isso está relacionado à janela de farmacocinética e segurança terapêutica da ivermectina. Os níveis sanguíneos de ivermectina em doses terapêuticas seguras estão na faixa de 20 a 80 ng / ml, enquanto a atividade contra SARS-CoV2 na cultura de células está na faixa de microgramas (1 micrograma = 1000 ng – ou seja, precisaria uma dose muito maior do que a que consideramos segura). Se for possível derivar formulações ou análogos seguros que possam ser administrados para atingir concentrações terapêuticas, a ivermectina poderá ser útil como um agente antiviral de amplo espectro.

Referência: Heidary F, Gharebaghi R. Ivermectin: a systematic review from antiviral effects to COVID-19 complementary regimen [published online ahead of print, 2020 Jun 12]. J Antibiot (Tokyo). 2020;1-10. doi:10.1038/s41429-020-0336-z

FERRITINA SÉRICA AUMENTADA – investigação e conduta

RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES: 

• As causas reativas dos níveis séricos elevados de ferritina, incluindo malignidade, distúrbios inflamatórios, insuficiência renal, doença hepática e síndrome metabólica, devem sempre ser consideradas, pois são consideravelmente mais comuns que a verdadeira sobrecarga de ferro (Grau 1B).

• Os níveis séricos marcadamente elevados de ferritina (> 10.000 μg / l) devem levar em consideração condições raras, como o início da doença de Still ou a linfo-histiocitose hemofagocítica, mas também podem ser observadas em condições mais comuns, como doenças renais ou hepáticas, infecções e neoplasias ( Grau 2B).

• Pacientes com aumento da ferritina sérica devem ser questionados sobre a ingestão de álcool e outros fatores de risco para doença hepática, histórico de transfusões, histórico familiar de sobrecarga de ferro e presença ou ausência de diabetes mellitus tipo 2, obesidade e hipertensão, bem como sintomas e sinais que podem apontar para um distúrbio inflamatório ou maligno subjacente (Grau 1C) .

• Em pacientes com um achado de níveis séricos elevados de ferritina, as investigações de primeira linha devem incluir hemograma, repetir ferritina sérica, saturação de transferrina, marcadores inflamatórios (proteína C reativa, VSG) para detectar distúrbios inflamatórios ocultos, creatinina sérica e eletrólitos para função renal, testes de função hepática com consideração para triagem de hepatite viral e ultrassonografia abdominal (se a função hepática estiver anormal) e exame de glicemia e lipídios (Grau 1C).

• Homens com ferritina> 300 μg / l e saturação de transferrina > 50% e mulheres com ferritina> 200 μg / l e saturação de transferrina > 40% geralmente apresentam sobrecarga de ferro e têm uma probabilidade de 19% e 16%, respectivamente, de serem homozigotos C282Y e a genotipagem para o hemocromatose genética é indicada.

• Caso contrário, em pacientes com níveis séricos inexplicados e moderadamente elevados de ferritina (<1000 μg / l) e saturação normal de transferrina, um período de observação, com ajuste no estilo de vida, se apropriado, pode ser razoável com a repetição da avaliação após 3-6 meses (Grau 2C) .

• Pacientes com hiperferritinemia persistente inexplicável (especialmente> 1000 μg / l) requerem encaminhamento para um hepatologista (Grau 2C).

POSSÍVEIS CAUSAS

Maior síntese de ferritina devido ao acúmulo de ferro	Aumento da síntese de ferritina não associado a acúmulo significativo de ferro	Aumento da ferritina como resultado de dano celular
– Hemocromatose hereditária (genética) – Acaeruloplasminaemia hereditária- Sobrecarga secundária de ferro por transfusão de sangue ou ingestão / administração excessiva de ferro – Eritropoiese ineficaz: anemia sideroblástica, algumas síndromes mielodisplásicas (por exemplo, anemia refratária com sideroblastos do anel) -Talassemias – Atransferrinaemia- Doença da ferroportina	– Malignidades – Histiocitose maligna ou reativa – Hiperferritinemia hereditária com e sem catarata – Doença de Gaucher – Infecções agudas e crônicas – Distúrbios inflamatórios crônicos – Distúrbios autoimunes	– Necrose hepática,  – Hepatite viral crônica, – Esteato-hepatite alcoólica e não alcoólica – Consumo crônico de álcool em excesso

FLUXOGRAMA PARA INVESTIGAÇÃO

Algoritmo sugerido para investigação de níveis séricos elevados isolados de ferritina em pacientes sem sobrecarga secundária conhecida de ferro. FBC: Hemograma completo, ; GH, hemocromatose genética; LFT: Testes de função hepática; MRI: ressonância magnética; SF, ferritina sérica; Tsat, saturação de transferrina.

REFERÊNCIAS: British Journal of Haematology, Volume: 181, Issue: 3, Pages: 331-340, First published: 19 April 2018, DOI: (10.1111/bjh.15166) 

TRIAGEM COVID-19

Embora 90% dos pacientes sintomáticos da covid-19 acabam desenvolvendo febre, no início, a febre está presente em menos da metade. Portanto, são os sintomas leves que são os mais importantes a serem rastreados. Por isso, essa triagem é fundamental! Um sinal verde concede acesso ao meu consultório. Caso contrário – sinal vermelho: não deve vir para a consulta eletiva.

TRIAGEM QUE EU MANDO PARA MEUS PACIENTES NO DIA DA CONSULTA.

Você está tendo algum destes sintomas?

( ) Febre (sensação de calor ao toque, temperatura de 37,8 C ou superior)
( ) Arrepios-calafrios
( ) Tosse nova ou piora (contínua, mais que o normal)
( ) Falta de ar (falta de ar, incapacidade de respirar profundamente)
( ) Dor de garganta
( ) Dificuldade em engolir
( ) Corrimento nasal
( ) Nariz entupido ou congestionado
( ) Perda de de paladar ou olfato
( ) Conjuntivite
( ) Dor de cabeça incomum ou duradoura
( ) Problemas digestivos (náusea / vômito, diarréia, dor de estômago)
( ) Dores musculares
( ) Cansaço extremo que é incomum (fadiga, falta de energia)

Nos últimos 14 dias, você esteve em contato físico próximo com alguém que testou positivo para COVID-19 ou que está com sintomas de tosse, febre ou dificuldade para respirar?
( ) Sim
( ) Não

Contato físico próximo significa:
Estar a menos de 2 metros de distância por mais de 15 minutos ou viver na mesma casa.

SE RESPONDEU NÃO A TODAS AS PERGUNTAS – SINAL VERDE – PODE VIR PARA A CONSULTA.

SE RESPONDEU SIM PARA ALGUMA – SINAL VERMELHO – NÃO VENHA PARA A CONSULTA E MANDE MENSAGEM PARA O DR. ANDRÉ QUE ELE VAI LHE ORIENTAR O QUE DEVE FAZER.

Mentir pode significar infectar amigos e colegas. Os check-ins diários são muito importantes. De maneira vergonhosa, as pessoas frequentemente consideravam estar doente um sinal de fraqueza. A triagem veio para mudar isso. Resistir agora é um ato vergonhoso de deslealdade.

Passaportes de imunidade – aspectos científicos, éticos e operacionais

Uma das últimas tendências de interesse dos governos e empresas é o passaporte de imunidade, ou alguns métodos certificados para garantir que alguém tenha anticorpos contra o SARS-CoV-2 para se movimentar. Uma vez emitido, este documento pode ser um requisito para permitir que o titular volte ao trabalho, viaje ou, como um artigo recente do Quartz coloca, “participe da sociedade”.

Os passaportes de imunidade, que verificariam se alguém foi infectado e desenvolveu anticorpos, poderiam ajudar a diminuir os bloqueios, mas sua implantação suscita preocupações. Apesar de atraente, os especialistas contestam sua eficácia. Outros estão apontando que esse documento apenas destacará questões de desigualdade. 

Uma versão deste conceito já está em vigor. A Emirates Airline realizou os primeiros exames rápidos de sangue para Covid-19 em passageiros em meados de abril antes de voarem para a Tunísia. “Estamos trabalhando em planos para ampliar os recursos de teste no futuro e estendê-lo a outros voos”, diz um comunicado da empresa. “Isso nos permitirá realizar testes no local e fornecer confirmação imediata aos passageiros da Emirates que viajam para países que exigem certificados de teste COVID-19”.

Já existe aplicativo para o passaporte. A Bizagi, com sede no Reino Unido, lançou o CoronaPass, um aplicativo que armazena os dados de status imunológico do usuário obtidos de uma autoridade de saúde. Apresenta um código QR que um funcionário pode digitalizar para verificar o status de imunidade do usuário.

Tem também o covi-Pass que é um passaporte de imunidade que usa o VCode – uma imagem criptográfica semelhante a um código QR – que pode ser digitalizada a uma distância de 100 metros. Ele revelará se uma pessoa testou positivo para anticorpos (pisca em verde), se uma pessoa testou negativo para o anticorpo (pisca vermelho). Uma luz amarela mostra quando é hora de ser testado novamente. O aplicativo pode “cercar geograficamente” um ponto de entrada, proibindo que visitantes com sinal vermelho entrem em um prédio, estádio ou escola. “Acredito que todos os governos se moverão em direção a um passaporte global para a saúde, que será tão comum quanto portar uma carteira de motorista ou passaporte, porque esta não será a última pandemia que teremos”, disse Adam Palmer, C.O.O. do covi-Pass. O passaporte terá que ser escaneado para comprar um ingresso on-line e depois novamente no estádio, antes de se aproximar do portão.

O governo chileno está emitindo documentos que permitem que qualquer pessoa que se recuperou da covid-19 volte ao trabalho e se mova livremente durante a quarentena. Após a reação de membros da comunidade médica chilena – e de especialistas em doenças infecciosas de todo o mundo, que dizem que é muito cedo para saber se as pessoas que tiveram o vírus estão imunes à reinfecção ou incapaz de espalhar a doença – o governo começou a chamar os documentos de “certificados de liberação” em vez de passaportes de imunidade. De qualquer maneira, eles conferem os mesmos benefícios.

A implantação de passaportes de imunidade levanta uma série de preocupações logísticas e éticas. Nos Brasil, o passaporte pode se tornar uma barreira para a aprovação: os testes de diagnóstico são limitados e os testes sorológicos, que medem os anticorpos da covid-19, não possuem qualidade técnica suficiente. 

Vamos ver o quão eficaz ele pode ser e quais suas limitações. 

TESTES SOROLÓGICOS 

Diante da qualidade dos exames sorológicos que temos atualmente, os passaportes de imunidade baseados em testes com altas taxas de falsos positivos são perigosos. Se fizermos testes com uma taxa de falsos positivos de 5% e você for positivo, terá uma falsa sensação de segurança. O governo e os empregadores provavelmente conhecem as deficiências do teste, mas muitos trabalhadores provavelmente não. Nesses casos, os passaportes de imunidade podem aumentar o risco de infecção tanto para seus titulares quanto para a comunidade em geral. Os testes sorológicos atuais apresentam muitos casos de falsos positivos (pessoas incorretamente identificadas como imunes) e falsos negativos (pessoas incorretamente identificadas como não imunes). Imagine o estado psicológico de uma pessoa que pensava que estava totalmente limpa e que voltou a trabalhar em um lar de idosos e acabou matando várias pessoas. Tal perspectiva mina o próprio objetivo de um passe de imunidade.

As coisas complicam ainda mais pois o novo vírus é parte de uma família maior de vírus. Pode haver reação cruzada entre os anticorpos para SARS-CoV-2 [Covid-19] e outros coronavírus circulantes – incluindo aqueles que causam resfriados comuns -, o que significa que um resultado positivo pode não indicar a exposição passada ao SARS-CoV-2, mas talvez outro coronavírus.

Levará tempo e muitas tentativas e erros antes que possamos obter e estar acessível em larga escala um teste confiável. Foram vários anos para desenvolver testes de anticorpos para o HIV com mais de 99% de especificidade. 

Diante disso, você deveria fazer o teste sorológico para ver se está “imune”? Temos dois cenários: o primeiro é o teste dar negativo: não mudará em nada sua rotina atual de cuidados. O segundo cenário é o teste dar positivo: como pode ser um falso positivo não te dará mais segurança/liberdade e, assim, não mudará a sua rotina atual.

OS ANTICORPOS GARANTEM IMUNIDADE? POR QUANTO TEMPO?

Ainda existe outro obstáculo ao uso de anticorpos covid-19 como métrica delimitadora: a ciência. A biologia desse novo coronavírus é tão nova que ninguém sabe se os anticorpos da covid-19 realmente conferem imunidade – e, se o fazem, por quanto tempo. Em abril, a Organização Mundial da Saúde publicou um resumo científico que concluiu que “não há evidências suficientes sobre a eficácia da imunidade mediada por anticorpos para garantir a precisão de um ‘passaporte de imunidade’ ou ‘certificado sem risco’”. Esperamos que os anticorpos sejam protetores, mas ainda não sabemos ao certo. Agora parece provável que pelo menos algumas infecções forneçam pelo menos algum grau de imunidade. Quais infecções, quanta imunidade e por quanto tempo são questões de importância crucial, mas ainda sem resposta. Poderíamos obter informações analisando outros membros da família dos coronavírus, dos quais o SARS-CoV-2 é membro. Um estudo mostrou que a imunidade contra a SARS durou em média dois anos. Mas há relatos de alguns pacientes recuperados que já estão testando positivo novamente para a COVID-19; embora alguns possam ser atribuídos ao erro de teste ou restos de RNA viral que não são infectantes. Portanto, para esse vírus específico, a imunidade pode durar meses ou anos; mas não temos uma resposta definitiva.

Além disso, ter anticorpos pode evitar a doença, mas pode não proteger completamente de uma infecção. Desculpe ser chato, mas novamente os cientistas não têm dados suficientes sobre as respostas imunológicas do corpo para obter respostas conclusivas.

QUESTÕES SOCIAIS 

Mesmo se os testes estivessem disponíveis universalmente e com boa qualidade técnica, pessoas sem anticorpos serão excluídas das atividades da vida cotidiana, criando uma divisão entre os que têm e os que não têm. A realidade é que o acesso à sociedade com esse tipo de certificação provavelmente refletirá preconceitos sistêmicos, corrupção e discriminação existentes no sistema. E, se o teste positivo para anticorpos da covid-19 se tornar um pré-requisito para poder trabalhar, pode haver um incentivo perverso para as pessoas contraírem o vírus propositalmente. Os indivíduos que têm pressões econômicas para voltarem ao trabalho já podem estar em posições socioeconomicamente vulneráveis, e sabemos que essas são pessoas desproporcionalmente mais propensas a ficar gravemente doentes. Se a única maneira de ganhar a vida é com um passe de imunidade, algumas vão querer se expor ao vírus para ganhar o passaporte. E aqueles que não podem se dar ao luxo de fazer o teste?Poderia até surgir passaportes de imunidade forjada e um próspero mercado negro. Isso colocará ainda mais a população em risco ou levará a um segundo surto. 

ASPECTOS ÉTICOS 

A ética de tais licenças precisa ser avaliada em relação à alternativa de impor restrições universais de saúde pública pelos próximos 12 a 18 meses – até que uma vacina retorne algum tipo de normalidade – ou abandonar essas restrições e permitir que uma infecção mortal se espalhe. Ambas as opções envolvem sérios danos e desigualdades.

Nesse contexto, os passaportes de imunidade podem promover a liberdade individual e beneficiar a sociedade sem discriminação desagradável. Um princípio fundamental da saúde pública é escolher a “alternativa menos restritiva” – isto é, restringir a liberdade pessoal somente quando necessário para alcançar objetivos cruciais de saúde pública. As pessoas devem ter a chance de mostrar que são imunes e com segurança isentas de restrições adequadamente aplicadas às pessoas em risco de infecção.

As carteiras de motorista são um modelo melhor para as certificações de imunidade do que os passaportes “tudo ou nada”. Dirigir é perigoso, mas a sociedade gerencia os riscos restringindo a direção a indivíduos habilitados que demonstraram que podem dirigir com segurança. As licenças também são adaptadas aos riscos apresentados. A maioria das pessoas é licenciada para dirigir carros de passeio; poucas passaram nos testes mais rigorosos para dirigir ônibus ou caminhões grandes. Da mesma forma, licenças para novos motoristas e pessoas com problemas de saúde teriam restrições.

Claramente, as pessoas que não são imunes e não possuem licenças seriam prejudicadas em relação àquelas que são. Eles podem não conseguir fazer certos trabalhos ou viajar para determinados países. Mas manter as restrições máximas de saúde pública para todos não resolveria o problema da desvantagem. Também violaria o princípio da alternativa menos restritiva.

Atividades permitidas sob ordens de saúde pública, como caminhar ao ar livre, interagir com membros da família e fazer compras no supermercado, não devem exigir licenças. Mais importante, assim como os caminhoneiros habilitados beneficiam pessoas que não podem dirigir, as licenças de imunidade podem permitir atividades econômicas seguras que beneficiam a todos. Confirmar a imunidade da equipe do lar de idosos poderiam proteger pacientes vulneráveis. Permitir que amigos imunes, parentes e voluntários visitem pacientes com covid-19 poderia aliviar os desafios psicológicos do isolamento. As licenças de imunidade podem permitir atividades sociais e econômicas, como serviços religiosos, pessoais e eventos culturais ou negócios não essenciais que exigem contato físico próximo, reduzindo o número de desempregados.

Para ser eticamente correta, as licenças de imunidade não devem envolver taxas ou ser negadas às pessoas por razões não relacionadas à imunidade, como custos e dívidas não pagas. Raça, religião e herança devem ser irrelevantes. A vulnerabilidade à covid-19 é um fator que as políticas de saúde pública já consideram. Evitar um programa de licença de imunidade regulamentado não impediria o estigma e a desigualdade – mas a falta do programa pode promover o uso de resultados de testes não regulamentados ou suposições tendenciosas sobre imunidade ou vulnerabilidade.

Acredito que os principais obstáculos não são éticos, são científicos e práticos. Sua ética depende de uma implantação acessível e consistente com os melhores conhecimentos científicos.

Devidamente implementadas, as licenças de imunidade podem aumentar a liberdade individual, permitindo que indivíduos imunes participem com segurança de atividades sem piorar as coisas para aqueles que não são imunes. Eles poderiam ajudar a apoiar a sociedade, permitindo que trabalhadores imunes cuidassem dos mais vulneráveis. 

PRIVACIDADE 

Até que ponto você está disposto a abrir mão da sua privacidade? O objetivo dos passaportes de imunidade é controlar o movimento. Assim, qualquer estratégia para certificação de imunidade deve incluir um sistema de identificação e monitoramento. Vejo muita gente, inclusive o presidente da república e ministros, defendendo veemente os direitos individuais de ir e vir e ao mesmo tempo falando em passaporte da imunidade, não me parece coerente. Em algumas províncias chinesas, os códigos QR nos smartphones controlam a entrada em locais públicos com base no estado de saúde do indivíduo. No entanto, esses aplicativos relatam mais do que informações sobre a COVID-19 – incluindo a localização das pessoas, o histórico de viagens, com quem eles entraram em contato e outras informações de saúde, desde a temperatura corporal até o resfriado recente. Taiwan também está usando aplicativos para smartphones com sistemas de alerta diretamente vinculados aos departamentos de polícia. O Reino Unido, os Estados Unidos e muitos outros países estão testando várias opções de aplicativos. No entanto, não há garantia de que os aplicativos retrocedam quando a COVID-19 o fizer. A China anunciou que os elementos de seu sistema de rastreamento de código QR provavelmente permanecerão em vigor após o término da pandemia.

Se o status de imunidade de uma pessoa estiver vinculado a uma apólice de seguro ou anexado ao arquivo de recursos humanos de um funcionário, isso poderá aumentar as taxas ou negar as promoções. As autoridades do Departamento de Defesa dos EUA já propuseram proibir qualquer pessoa que tivesse covid-19 de se alistar nas forças armadas. E uma história recente no Times listou uma longa lista de pessoas que foram evitadas como consequência de outras pessoas conhecerem seu status de doença: O veterinário que se recusou a tratar o cachorro de uma mulher recuperada. O trabalhador de lavanderia que pulou ao ver um funcionário cuja doença havia sido noticiada no noticiário local. O jardineiro que não apararia as plantas do lado de fora da casa de um homem recuperado. O vizinho que deixou a sopa e disse para não se preocupar em devolver o Tupperware em que estava. Na China que já está em vigor um modelo semelhante a população está questionando sobre vazamentos e de que outra forma esses dados podem ser usados. Se bem que por lá não dá pra questionar muito, os últimos que questionaram nunca mais foram vistos. Espero não receber uma carta do consulado chinês depois desse comentário.

QUESTÕES OPERACIONAIS 

Em uma perspectiva puramente gerencial, um aplicativo com seu status imunológico se mostrará uma tarefa hercúlea de controle. Conseguir uma parte considerável da sociedade para usar este software será um desafio. Somente grandes empresas de tecnologia como o Facebook ou o Google têm os recursos e a base de usuários estabelecida para implementá-lo efetivamente em tão pouco tempo quanto precisaríamos. 

Outros críticos temem que as licenças de imunidade possam incentivar fraudes ou falsificações. Os emissores – prováveis ​​governos estaduais, assim como as carteiras de motorista – precisariam incorporar verificação cuidadosa e processos antifalsificação. Assim como a impossibilidade de impedir todas as fraudes não inviabiliza as carteiras de motorista, isso não impediria o licenciamento de imunidade.

O volume de testes necessários é inviável. Seriam necessárias dezenas a centenas de milhões de testes sorológicos para um programa nacional de certificação de imunidade. Por exemplo, a Alemanha tem uma população de quase 84 milhões de pessoas, portanto, exigiria pelo menos 168 milhões de testes sorológicos para validar o status imune de COVID-19 de cada residente pelo menos duas vezes. Dois testes por pessoa são o mínimo, porque qualquer pessoa que tenha resultado negativo pode ser infectada posteriormente e precisaria ser testada novamente para ter a certificação imunológica. Seria necessário repetir os testes, pelo menos anualmente, para garantir imunidade contínua. A partir de junho, o governo alemão receberá 5 milhões de testes sorológicos por mês da empresa suíça Roche Pharmaceuticals – fornecedora líder de um teste sorológico SARS-CoV-2 que foi aprovado pelos reguladores. Isso permitirá que apenas 6% da população alemã seja testada todos os meses. No Brasil, precisaríamos de mais de 400 milhões de testes (confiáveis).

PRA FINALIZAR…

Se todas essas questões pudessem ser resolvidas – e se uma vacina ainda estivesse ausente – o passaporte de imunidade teria um papel importante em determinadas circunstâncias, como para os profissionais de saúde. Acho que é muito cedo para dizer que isso será útil, mas não é muito cedo para começar a pensar em como eles podem ser usados ​​se os anticorpos forem realmente protetores.

O debate sobre a eficácia e necessidade de um passaporte de imunidade continuará por meses, ou anos. No curto prazo, um passaporte de imunidade poderia ajudar os imunes a voltar ao trabalho e fazer as coisas funcionarem melhor no país. Mas ainda existem muitas incertezas e perguntas sem resposta. Elas provavelmente permanecerão até obtermos mais informações sobre esta doença. Dadas essas questões, devemos esperar que uma vacina eficaz chegue ao mercado mais cedo; isso fornecerá uma solução mais segura.

“Sabemos que há uma cura por aí e sabemos que existe uma ferramenta de diagnóstico por aí. Sabemos que existe uma vacina por aí. Então deixe a ciência fazer o trabalho, certo? No final, a verdade se resumirá à ciência, não ao que as pessoas dizem ou como as pessoas reagem a tudo isso. O pesquisador deve fazer um trabalho científico rigoroso e completo e acreditar apenas em seus dados. Não acreditar em mais nada.” 

REFERÊNCIAS

An Immunity Passport After COVID-19 And How Digital Health Can Support It. The Medical Futurist. 30 April 2020.

Phelan AL. COVID-19 immunity passports and vaccination certificates: scientific, equitable, and legal challenges. Lancet. 2020;395(10237):1595‐1598. doi:10.1016/S0140-6736(20)31034-5

Kofler, Natalie & Baylis, Françoise. (2020). Ten reasons why immunity passports are a bad idea. Nature. 581. 379-381. 10.1038/d41586-020-01451-0.

Sue Halpern. Immunity Passports and the Perils of Conferring Coronavirus Status. Annals of Technology. The New Yorker Magazine. May 22, 2020